中国医药质量管理协会 发　布 中 国 标 准 出 版 社 出　版医疗安全 （不良 ）事件根本原因分析法 活动指南 Guidelines for root cause analysis of medical safety （adverse ） events 2024 -09-01 发布 2024 -12-01 实施ICS 03.120.99 CCS A 00 T/CQAP 4002—2024 全国团体标准信息平台 全国团体标准信息平台 T/CQAP 4002—2024 前言…………………………………………………………………………………………………………… Ⅲ 引言……………………………………………………………………………………………………………… 4 1 范围………………………………………………………………………………………………………… 1 2 规范性引用文件 …………………………………………………………………………………………… 1 3 术语和定义 ………………………………………………………………………………………………… 1 4 活动程序 …………………………………………………………………………………………………… 3 5 活动过程 …………………………………………………………………………………………………… 3 5.1 定义问题 ……………………………………………………………………………………………… 3 5.2 成立小组 ……………………………………………………………………………………………… 4 5.3 收集与整理信息 ……………………………………………………………………………………… 4 5.4 找出直接原因 ………………………………………………………………………………………… 4 5.5 确认根本原因 ………………………………………………………………………………………… 5 5.6 制定并实施改善对策 ………………………………………………………………………………… 5 5.7 巩固并跟踪对策实施效果 …………………………………………………………………………… 5 6 成果评价方法 ……………………………………………………………………………………………… 6 附录 A（资料性） 根本原因分析法活动成果评价标准 ……………………………………………………… 7 附录 B（资料性） 根本原因分析法常用统计分析方法与工具 ……………………………………………… 8 参考文献 ………………………………………………………………………………………………………… 9目　　次 Ⅰ 全国团体标准信息平台 全国团体标准信息平台