ICS 13.100 C 60 DB12 天 津 市 地 方 标 准 DB 12/ T609—2015 天津市职业健康检查报告编写规范 Tianjin occupation health inspection report written specification 2015 - 12 - 30 发布 天津市市场和质量监督管理委员会 2016 - 01 - 01 实施 发 布 DBXX/ XXXXX—XXXX 目 次 前言 ................................................................................ II 1 范围 .............................................................................. 1 2 术语和定义 ........................................................................ 1 3 报告编写基本准则 .................................................................. 2 4 报告编写要求 ...................................................................... 2 附录 A（规范性附录） 规范性用表的样式 ................................................ 3 附录 B（规范性附录） 天津市职业健康检查总结报告样式 ................................. 11 I DBXX/ XXXXX—XXXX 前 言 本标准按照 GB/T 1.1-2009 和 GBZ 188-2014 给出的规则起草。 本标准由天津市卫生和计划生育委员会提出并归口，由天津市职业病防治院负责解释。 本标准负责起草单位：天津市卫生监督所、天津市职业病防治院、天津市化工职工职业病防治院。 本标准主要起草人：阮水富、王大宇、于信波、葛建忠、彭超、刘金荣、郭庆华、傅旭英、史军、 贾莉。 本标准为首次发布。 II DBXX/ XXXXX—XXXX 天津市职业健康检查报告编写规范 1 范围 本标准规定了对职业健康检查个体报告、总结报告编写基本准则和要求。 本标准适用于天津市职业健康检查服务机构在进行职业健康检查报告编写时遵照执行。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准 2.1 职业健康监护 occupational health surveillance 是以预防为目的，根据劳动者的职业接触史，通过定期或不定期的医学健康检查和健康相关资料的 收集，连续性地监测劳动者的健康状况，分析劳动者健康变化与所接触的职业病危害因素的关系，并及 时地将健康检查和资料分析结果报告给用人单位和劳动者本人，以便及时采取干预措施，保护劳动者健 康。职业健康监护主要包括职业健康检查、离岗后健康检查、应急健康检查和职业健康监护档案管理等 内容。 2.2 职业健康检查 occupational medical examination 通过医学手段和方法，针对劳动者所接触的职业病危害因素可能产生的健康影响和健康损害进行临 床医学检查，了解受检者健康状况，早期发现职业病、职业禁忌证和可能的其他疾病和健康损害的医疗 行为。职业健康检查是职业健康监护的重要内容和主要的资料来源。职业健康检查包括上岗前、在岗期 间、离岗时健康检查。 2.3 职业病 occupational disease 企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其 它有毒、有害因素而引起的疾病。 2.4 职业禁忌证 occupational contraindication 劳动者从事特定职业或者接触特定职业病危害因素时，比一般职业人群更易于遭受职业病危害和罹 患职业病或者可能导致原有自身疾病病情加重，或者在作业过程中诱发可能导致对他人生命健康构成危 险的疾病的个人特殊生理或病理状态。 1 DBXX/ XXXXX—XXXX 3 报告编写基本准则 3.1 本规范细化职业健康检查报告编写的具体要求和内容，在种类、格式、结构和内容做出了统一规 定。使职业健康检查机构能够按照本标准拟定的职业健康检查报告规范的框架编写，结合职业病危害因 素的特点编写出反映有害作业对作业人员的职业健康影响的分析总结报告，能够进一步评价和控制职业 健康检查的质量，指导用人单位职业卫生工作；并为职业健康检查机构的自主管理、有关行政部门的监 督管理，以及用人单位职业健康监护管理提供技术性的指导。 3.2 职业健康检查个体报告和总结报告必须客观、真实、准确。其编写的基础是：职业健康监护技术 规范总则、其他有关的技术要求以及通过职业健康检查获取的原始资料。 3.3 职业健康检查报告的内容要有针对性、实用性和科学性。原始数据资料准确无误，研究分析简明 扼要，结论依据可靠。力求做到表格化、数据化。 3.4 本标准附录 A 职业健康检查个体报告编写提纲适用于上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查， 离岗后和应急健康检查可参照执行；附录 B 职业健康检查总结报告编写提纲适用于在岗期间的职业健康 检查。对用人单位上岗前、离岗时的职业健康检查只按附录 A 提纲的要求交付职业健康检查个体报告， 用人单位另有要求，双方协商意见可依附录 B 提纲的要求交付总结报告。 4 报告编写要求 4.1 职业健康检查工作应按照职业健康检查机构的《质量手册》和《程序文件》严格执行。 4.2 报告编写中对需研究的各类技术和数据等问题，主检医师应及时组织相关人员统一认识，将结果 准确客观地反映在报告中。 4.3 职业健康检查总结报告应由报告正文、附表、附件组成。涉及用人单位商业秘密或其他的需要， 可酌情将正文内容合理分册编写，每册单独装订。 4.4 在健康检查中形成的文字和影像资料，按照有关技术标准的要求立卷归档。 2 DBXX/ XXXXX—XXXX AA 附 录 A （规范性附录） 规范性用表的样式 A.1 天津市职业健康检查个体报告样式 二 维 码 受检人 照片 体 检 机 构 名 称 职业健康检查个体报告 体检编号： 条码单 姓名 性别 年龄 用人单位名称 车间/部门 现工种 工号 体检日期 3 DBXX/ XXXXX—XXXX 一、个人资料 姓名 出生年月 身份证号码 教育程度 总工龄 性别 出生地 婚姻状况 家庭（通讯）地址 接害工龄 二、职业史（由受检者本人填写） 起止日期 工作单位 车间 工种 三、 个人生活史： 1、吸烟史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 2、饮酒史：不饮酒，偶饮酒，经常饮 3、月经史： 经期 （初潮——停经年龄） 4、生育史：现有子女 人，流产 四、既往史： 预防接种史 药物及其他过敏史 手术史 职业病史：病名 诊断单位 包/天、共 ml、共 周期 次，早产 危害因素 接触时间 防护措施 年； 年； 次，死产 次，异常胎 次 传染病史 患病史 输血史 诊断时间 是否痊愈 五、家族史： 提示：对本次职业健康检查结果，本人同意由用人单位负责通知。 受检人签名 年 月 用人单位签章 日 年 月 日 4 DBXX/ XXXXX—XXXX 职业病危害因素： 检查项目： 职业健康检查种类： 检查结论及处理意见： 主检医师： 资格证书号码： 5 DBXX/ XXXXX—XXXX 系统 神 经 系 统 呼 吸 系 统 心 血 管 消 化 系 统 造 血 系 统 内 分 泌 系 统 项目 01.头痛 02.头 03.眩晕 04.失眠 05.嗜睡 06.多梦 07.记忆力减退 08.易激动 09.疲乏无力 10.四肢麻木 11.动作不灵活 12.肌肉抽搐 13.气短 14.胸闷 15.胸痛 16.咳嗽 17.咳痰 18.咳血 19.气促 20.心悸 21.心前区不适 22.心前区疼痛 23.食欲不振 24.恶心 25.呕吐 26.腹胀 27.腹痛 28.肝区疼痛 29.便秘 30.便血 31.皮下出血 32.月经异常 33.低热 34.盗汗 35.多汗 36.口渴 37.消瘦 38.脱发 49.皮疹 40.皮肤搔痒 系统 - 泌 尿 生 殖 系 统 肢肌 关肉 节及 四 耳 鼻 咽 喉 及 口 腔 皮 肤 及 附 属 器 项目 41.尿频 42.尿急 43.尿痛 44.血尿 45.浮肿 46.性欲减退 47.全身酸痛 48.肌肉疼痛 59.肌无力 50.关节疼痛 51.视物模糊 52.视力下降 53.眼痛 54.羞明 55.流泪 56.嗅觉减退 57.鼻干燥 58.鼻塞 69.流鼻血 60.流涕 61.耳鸣 62.耳聋 63.流涎 64.牙痛 65.牙齿松动 66.刷牙出血 67.口腔异味 68.口腔溃疡 69.咽痛 70.声嘶 71.色素脱失 72.色素沉着 73.皮疹 74.出血点（斑) 75.赘生物 76.水疱 77.大疱 - 现病史 问诊医师： 6 DBXX/ XXXXX—XXXX 项目 检查结果 一般医学生理指标 血压 检查医师： / mmHg 心率 次/分 呼吸频率 次/分 身高 cm 体重 kg 营养状况 医师签字 未见异常 内科常规检查 检查医师： 皮肤黏膜 未见异常 浅表淋巴结 未见异常 甲状腺常规 未见异常 呼吸系统 未见异常 心血管系统（心率、心律、杂音） 未见异常 腹部检查 神经科检查 神经检查 检查医师： 未见异常 耳鼻咽 检查医师： 耳 未见异常 鼻 未见异常 咽 未见异常 眼科 检查医师： 裸眼视力（左） 裸眼视力（右） 矫正视力（左） 矫正视力（右） 7 DBXX/ XXXXX—XXXX 外眼 未见异常 眼底 未见异常 色觉 未见异常 角膜 未见异常 晶状体 检查医师： 口腔科 未见异常 口腔 外科常规 检查医师： 外科检查 未见异常 心电图（附心电图） 检查医师： 心电图 未见异常 B超 检查医师： 肝胆脾胰 肝胆脾胰未见异常 双肾 未见异常 肺功能 检查医师： FVC FEV1 FEV1/FVC（%） 小结 纯音听阈测试（附听力图） 检查医师： 500 Hz 1KHz 2K Hz 3KHz 4KHz 6KHz 左耳 （ ）